Avatar
11 september 2017 - Dr. John Zant plaatste:

Wat is effectieve en efficiente therapie?

Wat is effectieve en efficiënte therapie?

 

Therapiedoelen algemeen

Het primaire doel van therapie is genezing door het bestrijden van de oorzakelijke en onderhoudende factoren van de aandoening. Vaak echter is genezing niet mogelijk en moet men zich beperken tot symptoombestrijding, het secundaire doel. Als ook dat niet helpt, leert men de cliënt zo functioneel mogelijk om te gaan met zijn klachten en beperkingen, het tertiaire doel.

Essentiële onderdelen van het therapieproces zijn:

  1. Voorlichting over de aard en prognose van de aandoening en over de rationale van het therapieplan, opdat de cliënt begrijpt wat in het kader van beter functioneren wel en niet goed is om te doen; dus inzicht verschaffen.
  2. Training van vaardigheden, opdat de cliënt het gedrag voor noodzakelijke veranderingen beheerst.
  3. Bevorderen van zelfstandigheid, zodat de cliënt leert zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn noodzakelijke gedragsveranderingen.

Therapie is een actief leerproces; althans, zou dat moeten zijn.

 

Diagnose vooraf als noodzaak

Alvorens te kunnen starten met therapie is het noodzakelijk vast te stellen wat de oorzakelijke factoren van de aandoening zijn en welke de onderhoudende factoren zijn. Het starten van therapie zonder deze diagnostiek is als zee kiezen zonder navigatie. Toch gebeurt dat vaak bij zogenaamde vage klachten en bij onbegrepen of aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen. Als de arts niet tot een diagnose komt en de cliënt met zijn klachten aandringt op behandeling, verwijst de arts (vaak ook om van het “gezeur” af te zijn) door naar veelal een fysiotherapeut. Artsen raken vaak gefrustreerd als hun medische diagnostiek geen diagnose oplevert; ze voelen zich tekortschieten. Ze worden immers geconfronteerd met een cliënt die blijft terugkomen met dezelfde klachten, waarmee de arts eigenlijk niet goed raad weet. In een uiterste poging plakt de arts er een “verlegenheidsdiagnose” op. De fysiotherapeut, op eigen inzicht aangewezen, gaat vermeende oorzaken behandelen, gaat symptomen behandelen of leert de cliënt beter met zijn klachten om te gaan. Dat leidt meestal tot langdurige therapie zonder verbetering. Intussen kunnen de klachten zodoende wel een chronisch karakter krijgen. Hierdoor en door verzuimde en/of verkeerde behandeling van de (niet gekende) oorzakelijke en onderhoudende factoren worden de klachten zelfs verergerd.

 

Psychische en sociale factoren

Eén van de belangrijkste redenen waarom medische diagnostiek tekort schiet bij vage klachten en onbegrepen of aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen, is het niet betrekken van psychische en sociale factoren in de diagnostiek. De meeste artsen zijn daarin niet of onvoldoende opgeleid en zijn primair georiënteerd op lichamelijke aspecten.

Bij sommige van deze klachten speelt fobische angst voor  actieve belasting een rol, omdat de cliënt vreest, dat daardoor zijn klachten erger worden. Het gevolg van deze “onderbelasting” is dat de lichamelijke conditie achteruitgaat. Als de therapeut actieve belasting adviseert, bestaat het risico dat juist door de verminderde conditie de gevreesde klachtenverergering optreedt, zodat de vicieuze cirkel rond is. Naast een geleidelijke opbouw van activiteit, waarbij de cliënt inzicht heeft gekregen in het fobische karakter van zijn klachten, is het van groot belang dat de cliënt zelf verantwoordelijkheid neemt wat betreft de grootte van de stappen en het tempo van de activiteitenopbouw. Als de therapeut een opbouwschema oplegt, is de kans op mislukking groot en krijgt de therapeut de schuld.

Bij verreweg de meeste van deze klachten speelt chronische “overbelasting” - fysiek en mentaal - een rol, met fysieke en mentale uitputting als gevolg. Cliënten hebben vaak van jongs af aan geleerd zich in te zetten voor anderen, waarbij ze geen rekening hielden met hun eigen wensen en behoeften. Zo hebben ze ook niet geleerd grenzen te trekken of durven ze geen grenzen te trekken. Daar liggen vaak sociaal-emotionele problemen aan ten grondslag. Het is zaak die problemen bespreekbaar te krijgen en daar in eerste instantie de therapie op te richten. Vervolgens kan de cliënt leren rust te nemen en leren zijn grenzen te bepalen. En pas daarna - en vooral niet eerder - is het verantwoord de belastbaarheid op te bouwen. Want anders wordt de uitputting door de therapie alleen maar verdiept.

 

Medische èn psychosociale diagnostiek

Vage klachten en onbegrepen of aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen worden vaak pas na maanden of jaren somatische diagnostiek en behandeling gediagnosticeerd vanuit een meervoudig perspectief, veelal pas in de tweedelijns zorg. Pas daar en eerst dan wordt een adequate analyse verricht van alle mogelijke oorzakelijke en in stand houdende factoren, waarna effectieve therapie mogelijk wordt. Naarmate de klachten langer duren, zakt de cliënt wat betreft zijn activiteitenpatroon en zijn sociale contacten steeds verder weg in het moeras van de patiëntrol. De kans op therapiesucces wordt daarmee steeds kleiner.

Genoemde klachten gaan volgens epidemiologisch onderzoek in verreweg de meeste gevallen vanzelf over. Dus vroegtijdig starten met behandeling is niet rationeel. Zo’n10 tot 20 procent van deze klachten ontwikkelt zich tot een chronisch syndroom. Daarbij wordt chroniciteit gedefinieerd als nu eens langer dan 3 maanden, dan weer langer dan 6 maanden bestaande klachten. Deze groep chronisch cliënten maakt echter wel ongeveer 50% uit van het cliëntenbestand van huisartsen. Als klachten 6 weken onverminderd voortduren, zou men kunnen spreken van een risicogroep wat betreft het ontwikkelen van chronische klachten. Op dat moment vindt de zorg nog meestal plaats in de eerste lijn en ligt het voor de hand in de eerste lijn, in plaats van in de tweede lijn, diagnostiek vanuit een meervoudig perspectief te initiëren. Hopelijk wordt de cliënt daardoor vroegtijdig in het juiste (multidisciplinaire) therapietraject geleid, en worden maanden- of jarenlange, vergeefse en puur somatisch gerichte diagnostiek en therapie voorkomen. Het ligt derhalve in de rede naast de huisarts een goed opgeleide eerstelijns psycholoog aan te stellen, die na 6 weken klachtenduur uitgebreide psychosociale diagnostiek verricht. Na het diagnostisch proces is het aan te bevelen dat de huisarts en de psycholoog gezamenlijk op grond van de diagnostische bevindingen een therapieplan opstellen en dit gezamenlijk met de cliënt bespreken. In dat gesprek leggen zij de cliënt uit hoe zijn klachten zijn ontstaan en hoe ze in stand zijn gebleven. Verder leggen ze uit hoe op grond hiervan het therapieplan eruit ziet. Daarbij benadrukken zij welke actieve rol de cliënt daarin moet spelen. Zijn commitment is immers cruciaal voor het slagen van de voorgestelde behandeling.

 

Symptomatische therapie

Het grote nadeel van symptomatische therapie bij vage klachten en aspecifieke pijn- en vermoeidheidsklachten is, dat de oorzakelijke en in stand houdende factoren niet worden aangepakt en dus hun schadelijke invloed blijven uitoefenen. De aandacht van de cliënt wordt door dergelijke therapie ook gericht op de symptomen, bijvoorbeeld de pijn. Door de fysiotherapie krijgt de cliënt de indruk dat die pijn berust op lichamelijke factoren. Veel sessies van fysiotherapie wekken tevens de indruk bij de cliënt, dat het lichamelijk niet best met hem is gesteld en dat hij dus wel een ernstige aandoening moet hebben, anders zou hij niet zoveel therapie krijgen. En dat, terwijl lichamelijke factoren bij vage klachten en aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen niet of nauwelijks een rol spelen. Symptomatische therapie werkt dus ziekmakend.

Datzelfde geldt voor vormen van psychotherapie die gericht zijn op ontspanning en afleiding zonder te kijken wat aan de betreffende spanning ten grondslag ligt. Even ziekmakend zijn derhalve het zonder adequate diagnostiek toepassen van ontspanningsoefeningen, autogene training, mindfulness, etc.

Wanneer het gaat om angsten en depressies - in de meeste gevallen ook symptomen van onderliggende sociale en emotionele problematiek -, is het puur behandelen daarvan met gesprekstherapie, gedragstherapie, medicatie, etc. symptomatische therapie en volgens mij klachtenbestendigend en ziekmakend, als de therapie niet eerst gericht is op de sociale en emotionele problematiek die eraan ten grondslag ligt. Vergelijkbare opmerkingen zijn te maken ten aanzien van de symptomatisch gerichte activiteiten van andere disciplines, zoals ergotherapie, maatschappelijk werk, etc. In het algemeen kan worden gesteld, dat symptomatische therapie zonder gedegen diagnostiek klachtenbestendigend en ziekmakend is.

 

Therapie gericht op beter leren functioneren met de aandoening als gegeven

Bij ernstige aandoeningen, waarbij de oorzakelijke en in stand houdende factoren niet rechtstreeks kunnen worden aangepakt, is men aangewezen op symptomatische therapie en op therapie die gericht is op het verbeteren van het functioneren en het verminderen van de beperkingen met behulp van medicatie, training en eventueel hulpmiddelen. Bij vage klachten en aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen wordt deze behandelstrategie ook toegepast. Maar dat is ten onrechte, omdat bij gedegen psychosociale diagnostiek wel degelijk kan blijken dat oorzakelijke en in stand houdende factoren rechtstreeks aangepakt kunnen worden. Ter vergelijking: Stel iemand komt bij de huisarts met stekende pijn in de linker arm; we weten dat daaraan een hartfalen ten grondslag kan liggen. Maar stel dat de huisarts de pijn in de linkerarm symptomatisch gaat behandelen, en als dat niet helpt, de cliënt therapie aanbiedt waarin hij kan leren beter met zijn pijnlijke linker arm te functioneren, dan blijft het hartfalen intussen onbehandeld en wordt de cliënt zieker.

 

Passieve therapie en afhankelijkheid

Bij klachten en aandoeningen die uitsluitend door artsen en therapeuten  kunnen worden behandeld omdat de cliënt daarbij zelf geen actieve rol kan spelen, heeft de cliënt een passieve rol in het therapeutisch proces. In alle andere gevallen dient therapie een actief leerproces te zijn, waarin de arts en therapeut hun kennis en vaardigheden aanwenden om de cliënt de benodigde inzichten en vaardigheden te leren, instructies te geven voor zelfregulatie en eventuele hulpmiddelen aan te reiken, opdat hij zo spoedig mogelijk zelf zijn aandoening en problemen beter leert hanteren. Verwerpelijk zijn alle vormen van therapie, waarbij de arts/therapeut actief is en de cliënt passief de therapie ondergaat of zonder uitleg opdrachten uitvoert, terwijl hij wel degelijk een eigen actieve rol kan spelen met een eigen deelverantwoordelijkheid. Alleen in het begin is therapie met relatief hoge frequentie nodig, later in afnemende frequentie om de cliënt het geleerde in praktijk te laten oefenen/toepassen.  Therapie vaker dan 1 x per week is alleen rationeel in crisissituaties. Langdurige onderhoudstherapie  is in het kader van een leersituatie, waarbij de cliënt leert eigen actieve verantwoordelijkheid te nemen, niet rationeel.

Binnen de therapie is het wenselijk dat een op leren gericht afsprakenschema met cliënten wordt nagestreefd. Te vaak echter krijgt de cliënt de gelegenheid om alleen actief te zijn tijdens de therapie om dan de volgende therapiesessie af te wachten. Er is dus te weinig gelegenheid om het geleerde zelf in praktijk te brengen en geleerde principes zelfstandig verder te ontwikkelen. Een te hoge behandelfrequentie belemmert het proces van zelfstandig worden en zelf verantwoordelijkheid nemen voor noodzakelijke verandering. In die zin vindt nog steeds op grote schaal overbehandeling plaats. Bijvoorbeeld bij een fysiotherapeut inspanning leveren op de loopband of op de hometrainer hoort niet in de gezondheidszorg thuis maar in een sportschool. Maar ook daar leren mensen waarschijnlijk geen zelfstandigheid aan. Het ware beter als mensen de instructie kregen gewoon meer op straat te lopen en te fietsen.

Het is niet wenselijk dat cliënten die niet actief meewerken aan hun herstel, dan maar meer therapie krijgen; daarmee wordt passief gedrag beloond.  Er kan therapie-afhankelijkheid ontstaan, waarbij de therapeut steeds dezelfde instructies geeft of de cliënt steeds hetzelfde laat ondergaan zonder dat de cliënt iets leert en een zelfstandige bijdrage levert aan zijn herstel, terwijl dat wel mogelijk is. Signalen die op therapie-afhankelijkheid wijzen zijn enerzijds uitspraken van de therapeut waarin hij gewaagt van “mijn patiënt”, waarbij het woord “mijn” de autonomie van de cliënt ontkent en het woord patiënt de cliënt degradeert tot een passief persoon die lijdzaam de therapie ondergaat. En anderzijds uitspraken van de cliënt die gewaagt van “mijn therapeut”, alsof die een vast deel van het leven van de cliënt uitmaakt. De cliënt, die bijvoorbeeld aandacht en warmte in zijn leven ontbeert, krijgt aandacht en misschien de als aangenaam ervaren fysieke aanraking bij de fysiotherapeut wel. Het aantal therapiesessies kan dan eindeloos worden voortgezet, omdat de therapiereeks voor de cliënt niet lang genoeg kan duren, en omdat de therapeut en/of diens werkgever het niet al te erg vinden dat de kassa blijft rinkelen. Een dergelijk oneigenlijk verbond kun je in alle arts/therapeut-cliënt relaties aantreffen. Zo kunnen sommige psychotherapeuten hun cliënten eindeloos over zichzelf en hun leven laten vertellen zonder dat de therapeut de cliënt instructies geeft en vaardigheden aanleert om zelf actief zijn problemen aan te pakken. Of maatschappelijk werkenden blijven alles voor hun cliënten regelen, terwijl ze hun tijd en energie ook kunnen besteden aan instructie hoe de cliënt in het vervolg zelf zijn zaken kan regelen. En dan de psychiaters en andere artsen die zonder gesprekken hun cliënten eindeloos angstremmers, antidepressiva, pijnstillers en andere symptoombestrijders voorschrijven.

 

Perverse geldprikkels

Sommige artsen en therapeuten behandelen hun cliënten doelbewust passief met een hoge herhalingsfactor om veel en gemakkelijk geld te verdienen. Ook ziekenhuizen bedenken soms profijtelijke constructies. Bijvoorbeeld in de revalidatie wordt multidisciplinaire behandeling per uur veel ruimer betaald door de ziektekostenverzekeraars dan enkelvoudige therapieën. Door één maal discipline A actief te laten zijn, en één maal discipline B, kunnen de eindeloos daaropvolgende fysiotherapiebehandelingen een veelvoud opbrengen van enkelvoudige fysiotherapiebehandelingen. De ziekenhuisdirecties willen dat het personeel dat ze hebben aangenomen, ook volledig actief is en blijft, al moeten daar soms minder noodzakelijke therapieën voor worden verricht. Dat belang wil nog al eens uitstijgen boven het cliëntbelang, namelijk om zo spoedig en efficiënt mogelijk onafhankelijk van de zorg te kunnen voortleven. Het doel van iedere therapeut behoort te zijn jezelf zo spoedig en efficiënt mogelijk overbodig te maken. Hoewel er een conflict kan bestaan tussen efficiënt en effectief behandelen enerzijds en de eigen werkgelegenheid of het voortbestaan van de eigen praktijk of de instelling anderzijds, in alle gevallen dient de cliënt geen melkkoe te zijn. En voor de cliënt dient de gezondheidszorg niet een door de ziektekostenverzekering gefinancierd relatievervangend oord te zijn of een gratis sportschool.

 

Tot slot

Diverse factoren leiden tot een systeem waarin cliënten overbehandeld worden. Daardoor worden cliënten te lang afhankelijk gehouden van de gezondheidszorg en kunnen zij te weinig hun eigen actieve aandeel leveren in hun herstel. Therapie werkt dan averechts en is schadelijk voor cliënten. Voor ziektekostenverzekeraars, voor de rijksbegroting en voor de belastingbetaler lopen de kosten van de gezondheidszorg zo onnodig hoog op. Therapie dient een actief leerproces te zijn waarin de arts/therapeut enerzijds zijn deskundigheid aanwendt om voor cliënten te verrichten wat cliënten zelf niet kunnen, en anderzijds cliënten inzichten, vaardigheden, instructies en eventueel hulpmiddelen aanreikt, opdat zij in staat zijn zoveel mogelijk zelfstandig en met zoveel mogelijk eigen verantwoordelijkheid te werken aan hun eigen herstel.

 

Dr. John Zant

gepensioneerd klinisch psycholoog

september 2017

Om te kunnen reageren dien je geregistreerd en ingelogd te zijn. Klik hier om in te loggen. Ben je nog geen lid van GGZ connect dan kun je je hier gratis registreren.